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心脏病危重症病例的治疗和管理
  • 心血管
  • 2012-07-10 10:03:05
  • 来源: 江强华
  • 临床上所遭遇的心脏病危重症病例多半是已经长期在服药或是追踪的病患,但是因为某些因子造成了“急性的症状”发生,进而需要紧急的治疗。

    在犬猫的心脏问题除了几种特殊的情况外,例如车祸的心肌挫伤、腱索断裂,或是非常少见的心肌梗塞之外,大多数是由慢性的先天性或是后天性心脏疾病所造成的。所以临床上所遭遇的心脏病危重症病例多半是已经长期在服药或是追踪的病患,但是因为某些因子造成了“急性的症状”发生,进而需要紧急的治疗。

    因为心脏病危的重症病例大多都已经发生某种程度的心脏异常,所以我们必须先了解心脏疾病会造成的一些生理反应,也就是“心脏代偿机能”。在讨论这个问题之前,我们必须先了解什么是心脏衰竭(heart failure)?所谓心脏衰竭是指“心脏无法提供充分的血流来符合身体的代谢需求,或是只有在提高充盈压的情况下才能达成”的状态就称为心脏衰竭。所以有心脏异常,但是心脏还能代偿的时候,就没有心脏衰竭;反之,有心脏衰竭也不一定有心脏疾病。

    虽然有许多的心脏异常,但是从功能异常的方面来看,心脏衰竭的主要病态生理学可以分成下列四种:
    1.原发性心肌衰竭(primary myocardial failure)
    2.容积过负荷(volume overload)
    3.收缩期压力过负荷(systolic pressure overload)
    4.心室舒张性减低(reduced ventricular compliance)

    心脏衰竭的发生包括心肌细胞、血管细胞,和细胞外基质在结构上和功能上的变化,以及全身性的多重代偿机转。当心脏发生异常时,首先是心脏在大小和形状上渐渐地发生变化,这称为心室再塑型化(ventricular remodeling),包括心肌肥大、心肌细胞丧失或自我凋亡、间质的过度形成,以及心肌细胞间正常胶原键结的丧失,最后造成心室的扩张和变形。根据拉普拉斯定律(Law of Laplace),心壁应力(δ) = 压力(P) 直径(R) / 厚度(h),不论是心脏内压升高或是心脏内径增大都会增加心壁的应力;而应力的增加就需要更多的ATP和氧气。而心脏为了降低心壁应力,就只好使心肌细胞肥大来增加心壁的厚度。但是心肌肥大也会增加心室的硬度,并且因为微血管数量的减少而倾向于发生心肌缺血,最后就会形成舒张功能异常。

    除了心脏的再塑型化之外,另一种代偿作用就是神经体液机转(neurohormonal mechanism)。而其中最主要的就是交感神经张力的增加、肾素-血管收缩素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosteronesystem)的活化,以及抗利尿荷尔蒙(ADH)的释放。即使到了现在,心脏疾病的内科治疗还是离不开这些机转的范围。所以如果能够理解这些心脏代偿作用的机转,以及其和心脏衰竭分级之间的关系,这样在心脏疾病的处理上就会得心应手。

    以下将就犬猫常见的心脏疾病,以及其所造成的原因和临床症状,以及在病危重症病例的治疗和管理作一些简单的介绍:

    心因性休克(Cardiogenic shock)

    心因性休克是指继发于心脏功能失常而造成的细胞代谢不足,尽管血管内的血量还足够临床症状主要是全面性的血压过低。所以治疗的重点是重建心输出量来维持正常的组织灌注和细胞代谢收缩性或舒张性功能失常,以及心律不整都会造成心动搏出量的降低、流出性衰竭,以及心因性休克收缩功能失常最常见的原因就是扩张性心肌病( d i l a t e dcardiomyopathy)继发于机械性失常的收缩功能失常较少见,原因包括主动脉下方狭窄、肥大性阻塞性心肌病,以及继发于腱索断裂的急性僧帽瓣闭锁不全舒张功能失常会继发于心包填塞(cardiac tamponade)、肥大性心肌病,或是心搏过快例如第三级房室阻滞或病窦症候群的严重心搏过慢也会造成心输出量的严重减少而引发心因性休克大部分心因性休克的预后都必须谨慎,快速的诊断和适当的治疗介入将可以提高成功率左心衰竭(Left ventricular failure)郁血性心衰竭的临床症状通常包括心搏过快、以及继发于肺水肿的呼吸困难和咳嗽罹患郁血性心衰竭的猫常常会发生胸膜腔积液心脏衰竭管理的主要目标是防止水肿和积水大多数急性左心衰竭的患畜是因为严重的或是猛爆性肺水肿而来看诊,通常需要给予氧气和静脉注射furosemide或nitroprusside,以及dobutamine的高度看护治疗

    瓣膜性心脏疾病(Valvular heart disease)

    黏液肿性瓣膜退行性变化(myxomatous valvular degeneration)是狗最常发生的后天性心血管疾病瓣膜性心脏疾病患畜的病危重症临床症状最典型的就是心因性肺水肿,也就是左心郁血性心衰竭事实上所有后天退行性瓣膜疾病的患畜,当发生郁血性心衰竭时在左侧心尖都可以听诊到心杂音(heart murmur);如果患畜没有心杂音,则要考虑其他的诊断对大部分的瓣膜疾病患畜,X光影像和理学检查所见可以提供一个有用的诊断;根据经验,心脏超音波检查在病危重症的处理上并不一定有帮助紧急治疗的目标是缓解郁血的症状、改善心输出量,以及改善组织含氧状态和营养的传送

    犬心肌病(Canine cardiomyopathy)

    根据定义,原发性心肌病是一种特发性(idiopathic)的疾病,不是任何全身性障碍或是先天性或后天性心脏疾病的结果继发性心肌病则是源自于一种明确的疾病过程所造成的心肌疾病,必须和原发性心肌病作区别扩张性或郁血性心肌病是狗最常见的原发性心肌病,特征是心脏腔室的扩张以及收缩力降低扩张性心肌病主要发生在大型到中型犬在罹患扩张性心肌病的大型犬,心房性纤维性颤动通常是最早被检查出来的异常引发郁血的心肌病是一种紧急状态,需要一个低紧迫的环境、氧气供给、利尿剂、血管扩张剂,以及心肌肌力的维持猫心肌病(Feline cardiomyopathy)心肌病是猫最常遭遇到的后天性心脏疾病,并且是猫因为心脏功能异常而死亡的重要原因猫心肌病最常见的形式是心室充盈受阻临床症状通常和郁血性心衰竭及全身性血栓形成有关X光摄影以及心脏超音波影像检查对于诊断是不可或缺的继发于猫心肌病的郁血性心衰竭的紧急治疗包括支持疗法以及降低心室充盈压的治疗

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