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角膜溃疡(一)
  • 眼科
  • 2014-03-05 11:11:53
  • 来源: 董轶
  • 所有导致角膜干燥原因都会增加角膜疾病的风险,无论是泪液缺乏、还是三叉神经或面神经的功能障碍。

    (一)病因

    1.有毒物质的损伤
       A、角膜异物(树枝,刺、草种)。
       B、角膜撕裂伤、猫抓伤(幼犬出现眼睑痉挛的现象时要经常考虑)。
       C、化学物质损伤:肥皂,酸/碱,昆虫毒素。

    2.解剖异常
       A、异位睫毛,暴露性角膜炎(短头犬经常会出现眼睑反射欠佳的现象)、干眼症、眼睑内翻、鼻侧倒睫。
       B、暴露性角膜炎:临床上不一定会有明显的不适,甚至有时连结膜充血和异常的分泌物都没有,在内眦处的角巩膜缘可见新生血管和黑色素沉着(图1)。

    3.感染因素:侵入后使角膜损伤
       A、细菌:可以在暴露的基质层中生长-多数感染是继发的(链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌 )。
       B、增殖的细菌和炎性细胞释放胶原蛋白酶和蛋白分解酵素导致角膜溶解。用放大镜寻找软的角膜溶解的区域(图2)。
       C、严重的感染常因为假单胞菌属,可以非常迅速导致溃疡的发生,并且在48小时内穿孔。
       D、假如有黏液脓性分泌物或基质中有黄白色物质则说明是感染因素造成的(图3)。
       E、病毒:猫的疱疹病毒(FHV-1)(图4)、犬瘟。
       F、真菌感染:在犬猫少见。

    4.代谢

    所有导致角膜干燥原因都会增加角膜疾病的风险,无论是泪液缺乏、还是三叉神经或面神经的功能障碍。

    5.变性
       A、基底膜的疾病(无痛性溃疡,复发性角膜糜烂,拳狮溃疡):变性的基底细胞不完全粘连基底膜,新生的上皮不能粘住基质层,导致了难治的且不愈合的角膜糜烂的发生。
       B、内皮细胞的变性:不正常的内皮导致了在基质中出现水疱。
       C、浅层点状角膜炎:不明的原因,或许因为自身免疫导致的角膜异常或泪膜蒸发过快。
    (二)角膜溃疡分类/术语
    1。 浅表角膜溃疡特指角膜小的浅表的病变(上皮和部分的基质)(图5)
    2。 复发性浅表性角膜溃疡
       i. 浅表溃疡尽管治疗但一般不会在10天内愈合。
       ii. 通常因为存在未知的诱发因素(机械刺激,基底膜疾病,猫疱疹病毒-1,干眼病)。

    3. 惰性溃疡(拳狮溃疡,复发性角膜糜烂)继发于异常的基底膜或内皮的变性(图6)。

    4. 大疱性角膜病变

    基质内的特征性的大疱-是因为慢性的内皮的疾病。充满液体的水疱浮到角膜的表面,然后水疱破裂引起了复发性角膜糜烂。

    5、深层角膜溃疡

       i. 当溃疡深及角膜基质层。临近角膜出现水肿(图7)。
       ii. 进一步发展可能导致角膜溶解和穿孔。

    6、溶解性角膜溃疡: 眼睛的急症,需要及时治疗(图8)。
       i. 蛋白酶(细菌或深层的溃疡的存在)溶解角膜基质导致的。通常在溃疡的边缘出现灰黄色火山口状“软”或胶状外观。
       ii. 溶解性的溃疡经常发展迅速,并可在48小时内出现后弹力层膨出或穿孔。

    7、后弹力层膨出:眼部急症

       i.非常深层的溃疡仅仅靠德斯密膜和角膜内皮层支撑防止穿孔的发生(图9)。经常发生于短鼻犬的中央区的溃疡。
       ii.后弹力层从溃疡面膨出或许会看到膨出的清晰的血管。

    8、 树状角膜溃疡

    特异性的标志是猫的疱疹病毒-1感染。角膜深层的溃疡常伴有线性的,树枝状的溃疡。
    9、基质的角膜炎(基质性角膜炎,深层的角膜炎)
       i. 涉及角膜的各层的疾病。或许溃疡(深层的溃疡,猫的疱疹-1型结膜炎),或无溃疡(通常与前葡萄膜炎有关)。
       ii.  特征性症状是睫状出血,深层角膜血管化,虹膜炎,不同程度的前房积脓。

    10、 虹膜脱垂:眼睛急症

    当虹膜从缺损处突入到角膜内。可能见到房水流出,但也可能见不到房水的流出(突出的一侧可能被脆弱的纤维蛋白栓子堵住)(图10)。

    (三)临床症状

    1.检查技术:放大是最重要的。

       A、浅表性的溃疡很难见到,深层溃疡常伴随空腔缺损。裂隙灯可以帮助判定角膜溃疡的深度。
       B、角膜溃疡常伴随有结膜炎和眼睛的分泌物(浆液或脓性的)。

    2.疼痛:经常(但不总是)出现,可以看到眼睑痉挛,畏光,泪溢。
       A、疼痛是因为刺激了角膜的神经(三叉神经支配),同时也因为继发于三叉神经性瞳孔光反射引起的睫状体肌肉痉挛。
       B、三叉神经性瞳孔光反射:三叉神经受刺激后导致睫状体的收缩(睫状体肌肉痉挛),是由于副交感神经支配动眼神经。

    3.缩瞳,某些病例会出现

    缩瞳的出现是因为三叉神经性反射所致(导致虹膜和睫状体肌肉的痉挛)。

    4.角膜浑浊:因为水肿或细胞的浸润

       A、当内皮和上皮破损,基质层吸收液体后就变得混浊。
       B、深层角膜溃疡时,角膜中央透明说明后弹力层膨出。
    5.血管化
       A、病程:损伤后第3-6天才会发现血管的出现,从角巩膜缘以1mm/天向中央区域发展(图11)。
       B、浅表的血管(伴随浅表的角膜溃疡),一般是从结膜血管出发,穿过角巩膜缘(细,树枝状)。
       C、深层血管(一般伴随于深层的角膜溃疡),一般是从巩膜血管出发,不能看到穿过角巩膜缘(排状或树篱状)。

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