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人工输尿管在猫输尿管阻塞病例上的应用
  • 泌尿外科
  • 2016-01-08 10:18:24
  • 来源: 杨安琪
  • 猫人工输尿管可以有效​解决输尿管阻塞问题,且有手术时间短、对可能出现的并发症有一定处理措施等优点,是一种可以安全有效应用于于猫输尿管阻塞病例的装置。

    摘要:不同原因引起的输尿管阻塞都会导致肾盂积液,如不能及时保证输尿管通畅则会危及生命。传统输尿管阻塞通常采取切开缝合法、与膀胱或肠道吻合法、输尿管支架等手术方法,但因猫输尿管过于窄小,上述方法存在手术时间长、易出现阻塞或泄露等并发症且出现问题时无法有效改善的缺点。猫人工输尿管可以有效解决输尿管阻塞问题,且有手术时间短、对可能出现的并发症有一定处理措施等优点,是一种可以安全有效应用于于猫输尿管阻塞病例的装置。

    关键词:猫,输尿管阻塞,肾盂积液,人工输尿管。

    猫输尿管阻塞常由结石、脓肿、血凝块、肿瘤等等引起,造成来自肾的尿液排泄受阻,进而引起肾盂积液及压力升高,发展成急性肾衰甚至危及生命。当输尿管不完全阻塞时,多数家长考虑保守治疗,主要是输尿管手术有其特殊性且风险较大,但自愈概率很低,当发展成完全阻塞时,必须考虑紧急手术。肾膀胱导管在兽医领域的使用已有报导,当使用恰当的设备时效果很好[1-3]。本文通过对输尿管阻塞病例的临床应用,介绍人工输尿管皮下旁路系统的应用心得,期望提高临床兽医对此方法的认识,以使更多的适宜病例得到救治。

    1。病史

    5岁家猫最近一周精神沉郁,被毛凌乱,不时呕吐,尿中有血,不让触及腹部,正常免疫驱虫

    2.临床检查

    患猫皮肤弹性下降,消瘦,BCS: 2/5,触诊腹壁紧张,左侧肾脏萎缩,有凹凸感

    3.影像学检查

    3。1 X线检查

    拍摄右侧位及腹背位X线片,可见左肾内多个小结石,右侧输尿管近端处一颗明显结石,正位片中与第三腰椎右侧横突重叠,但可明显分辩


    西湾彩票图1 右侧位X线片可见肾内结石及输尿管内结石


    图2 腹背位X线片可见右侧输尿管结石在输尿管近端与第三腰椎横突重叠

    3.2 超声检查

    超声可见患猫双肾皮髓质分界不清,右侧肾盂积液并伴有输尿管扩张,沿扩张的输尿管可追踪到输尿管近端的结石。


    图3 右侧超声影像可见肾盂积液,肾盂直径约1厘米大小


    西湾彩票图4 沿扩张的输尿管可扫查到近端的输尿管结石

    4。实验室检查

    患猫处于明显炎症状态,暂未见明显贫血,但存在氮质血症和高磷血症,提示慢性肾衰竭,且存在明显代谢性酸中毒及高钾血症,结果见下表

    4。1血常规检查


    4.2血液生物化学检查


    4.3血气分析


    5.诊断

    根据病史、临床及实验室检查结果,诊断患猫长期慢性肾衰,伴发右侧肾结石进入输尿管后阻塞输尿管引起急性肾衰。

    6。治疗

    由于患猫明显高钾血症,马上进行降钾、保护心肌,待血液电解质稳定再考虑保守或手术治疗。给患猫输注适量葡萄糖酸钙、短效胰岛素及碳酸氢钠后,患猫血钾从7。2只降到6。8。与家长沟通因右侧输尿管结石位置较靠上,肾盂积液明显,左肾萎缩内有多量结石,如果太久保守治疗可能右肾不可逆损伤过大,保守治疗输尿管结石也不一定下行入膀胱,且现在存在明显高钾血,随时有生命危险,建议进行手术治疗,最后决定进行人工输尿管皮下旁路(SUB)系统(图5)手术。SUB留置设备就是使用一个带用组合锁定环的肾导管连接一个双通道引流阀并从膀胱内的多孔导管相通以使设备留置更长时间[4,5]。类似的旁路设备在人医早就开始广泛应用.

    7.手术过程

    患猫仰卧位保定,经腹中线切口暴露腹腔,找到右肾交由助手固定,用弯止血钳钝剥开肾尾极的脂肪,显露肾包囊(图6),用18G套管针在肾正中矢状面上由肾尾极轻轻插入扩张的肾盂直至看到尿液流出。0.035寸的“J”形导丝(图7)通过套管针进入肾盂后自动弯转成本来的“J”形,移除18G套管针然后用一个止血钳保护导丝,将带有空心套管的肾导管可以沿着导丝进入肾盂,空心套管只进入到肾皮质,将肾导管继续推进进入肾盂,肾导管会沿“J”形导线弯转成环形,然后退出空心套管及“J”形导丝并收紧锁定蓝线(图8),用一个止血钳夹住锁定蓝线保持张力(图9)。将肾导管上的涤沦圆盘和硅胶套推向肾包囊并使用专用的组织胶固定(图10),肾导管放置完毕。在膀胱顶做荷包缝合(图11),用11号刀片在荷包缝合的中央刺一个小口。将带有空心导管和锋利探针的膀胱导管从切口向膀胱内推送。然后收紧荷包缝合并打结(图12)。将涤沦圆盘与膀胱壁均匀缝合4个点,再用组织胶固定(图13),膀胱导管放置完毕。从腹部切口在右肾和膀胱中间的位置向右侧沿腹壁轻柔钝剥皮下脂肪,预设引流阀位置,距离腹壁切口约2厘米,以及与蓝色套袖的总长度,剥离足够范围。用小止血钳在引流阀尾侧约2厘米腹壁处钝性刺一个切口进入腹腔,夹住锁定蓝线保持张力。一旦肾导管末端位置的锁定蓝线被通过腹壁的止血钳固定住后(图14),移除开始时的止血钳并将导管拉出腹壁。将锁定蓝线和肾导管向外拉穿过腹直肌后保持线结张力并将蓝色套袖通过锁定蓝线套在肾导管上(先套锥形尖端)。蓝色锁定线是被挤在引流阀接口第一节倒钩和肾导管之间保持张力(图15)。紧挨引流阀接口切断锁定蓝线,没有多余的部分保留。向上推肾导管与其他倒钩吻合,将蓝色套袖向上推覆盖在接口上。在肾导管上看不到多余的蓝线。可以用止血钳直接抓住膀胱导管通过腹壁拉出,放置蓝色套袖。当膀胱导管末端从腹壁拉出后,用剪刀将膀胱导管末端剪整齐,并与引充阀接口连接,将蓝色套袖滑到接口处。同样的操作将膀胱导管与引流阀的头侧接口相连(图16)。通过四个预留孔将引流阀和接口永久地缝合在腹壁上(图17)。将Huber针插入引流阀的硅胶膈采集尿液(图18)进行细菌培养,同时做泄漏和通畅试验。可同时进行超声扫查观察膀胱内及肾内液体流动,保证通畅。行大网膜球形缝合。常规闭合腹腔。术后拍摄右侧位及腹背位X线片,评估皮下输尿管旁路系统放置成功。


    图5


    西湾彩票图6 弯止血钳钝剥开肾尾极脂肪,显露肾包囊


    图7 带有记忆弹性的J形导丝


    图8 肾导管进入肾盂后拉紧锁定蓝线


    图9 用止血钳固定保持张力


    图10 用专用组织胶将绦沦盘与肾包囊粘合


    图11 在膀胱顶做一荷包缝合


    图12 将膀胱导管刺入膀胱,将荷包缝合打结收紧


    图13 将涤沦圆盘与膀胱壁均匀缝合4个点,再用组织胶固定


    图14 用通过腹壁的止血钳夹住导管末端位置的锁定蓝线


    图15 蓝色锁定线是被挤在引流阀接口第一节倒钩和肾导管之间保持张力

    图16 同样的操作将膀胱导管与引流阀的头侧接口相连


    图17 通过四个预留孔将引流阀和接口永久地缝合在腹壁上


    图18 将Huber针插入引流阀的硅胶膈可见尿液流出

    8.术后治疗及结果

    患猫术后住院监护,常规抗感染、止痛,对症进行液体疗法,监测血常规及生化指标,术后第二天指标见下表。


    术后X线片见图19-20


    图19 右侧位可见肾导管成环形位于右肾内与膀胱导管通过皮下引流阀相连


    图20 腹背位仍可见右侧输尿管结石位于L3处

    术后每周复查肌酐值处在295- 369之间,定期复查及针对慢性肾衰长期治疗。术后三周超声影像见图21。


    图21-1肾盂积液基本消失,可见紧导管


    图21-2可见膀胱导管

    9。讨论

    9.1 猫输尿管阻塞的常见治疗方案

    通常引起猫输尿管阻塞的原因包括结石、狭窄、脓肿、血块、肿瘤等,常见的手术方法有输尿管切开吻合术、输尿管膀胱缝合术、输尿管结肠吻合术、体外冲击波碎石、输尿管支架放置术、人工输尿管皮下旁路放置术,但不同的手术方法有不同的并发症及操作困难。常用的输尿管切开吻合术通常用于输尿管结石取出,采用纵切横缝,但仍避免不了漏尿、阻塞等并发症,尤其猫的输尿管又特别细,所以基本不建议。输尿管膀胱吻合术可用同时也可用于输尿管远端结石、狭窄、肿块、异位等情况,如果结石或肿瘤处于输尿管远端还好,如果是近端输尿管与膀胱吻合会存在较大张力,且吻合处易出现肿胀造成阻塞。输尿管结肠吻合术常用于输尿管肿瘤或膀胱肿瘤,最常见的并发症为张力过大及肠道细菌过多引起的逆行性感染。体外冲击波碎石术多用于膀胱结石,极少用于猫,可能与损伤过大以及操作难度较大有关。输尿管支架是一种较好的选择用于猫输尿管结石、阻塞、狭窄等,但目前可见的只有美国Infiniti Medical公司生产的2.5号可用,国内无代理,货源是问题,且也存在移位、阻塞、感染等可能的并发症,发生阻塞时只能再次手术。人工输尿管皮下旁路放置系统也存在阻塞、移位、感染、泄漏、扭曲等并发症,但因其特殊的设计,可通过皮下引流阀进行冲洗和采样,当出现血凝块中脓肿等引起的阻塞时可能在不麻醉、不手术的情况下进行冲洗疏通,其他可能的并发症通过设备的改善更新及术的仔细的操作基本可以避免。

    9.2 皮下输尿管旁路(SUB)

    THE SUB是由美国Norfolk Vet公司生产的专用设备,有三个型号,分明用于猫和小型犬、大型犬以及双侧输尿管阻塞病例的双根肾导管设备,也有不通过皮下而直接在腹腔内连接肾导管与膀胱导管的设备。据报道,现有病例最长的植入已经超过4年且无明显异常。此设备有着操作简单、手术时间短、损伤较小等优点,当然,较不易接受的是就是设备成本过高,可能对广泛应用产生影响。

    9.3 手术技巧

    笔者认为此手术最重要的操作步骤在于肾导管的放置以及肾导管锁定蓝线与引流阀接口处的紧密程度。有条件的话在透视下进行肾导管放置将会非常容易。笔者放置肾导管时使用膀胱导管内的金属芯套在一起进行肾盂的穿刺,这样会减少手术的时间,但要注意刺入的深度,需提前用超声量好,要注意拉紧锁定蓝线后肾导管形成的圆环正好在肾盂内且处在矢状面上。锁定蓝线与引流阀连接时要提前切断,如保留过长会在导管与引流阀接口中间产生缝隙,造成尿液泄漏。注意导管方向,避免存在扭曲或张力。一般建议术后留置腹膜透析管,为防止阻塞可进行大网膜切除术,如凝血异常,建议进行大网膜球形缝合术。如术中仔细观察无异常也可不留置腹膜透析管。

    9。4 并发症

    并发症一般不常见,合适的埋置通常能避免。以下数据来自超过100个病例的总结。常见并发症包括(1)肾导管、膀胱瘘管或引流阀的泄漏。这个问题通过增加涤沦套袖和在分流阀端口锁住固定线就能解决(<5%),(2)肾导管放置时出血(<1%),(3)系统被血凝块、脓性碎片或结石阻塞(5%)(推荐每3-6个月通过分流阀接口常规冲洗,导管闭塞就很少发生了),(4)放置过程中导管的扭曲(通过将肾导管放置在引流阀尾极将膀胱导管放置在头极,以及在导管进入体壁前在蓝色套袖外留出1CM导管解决),(5)尿路感染(35%术前和15%术后)。大多数并发症通过仔细操作和完成操作前彻底的密闭性测试都能避免。

    9。5 预后

    绝大多数病例术后肾盂积液明显改善,除非肾导管放置位置不理想,或后期存在血凝块或脓肿引起的阻塞,但可以通过皮下引流阀进行冲洗疏通。笔者从20148月开始进行输尿管皮下旁路系统的应用,至今共进行10例手术(见下表),其中8例单侧、2例双侧,平均手术年龄为6岁,平均发病到手术时间为2周,平均术前CREA723umol/L,平均术后CREA336umol/L,平均术后复查CREA257umol/L,其中两例围手术期死亡,均为保守治疗无效且最后时刻才决定要进行手术,可能与病情严重程度和手术时机有关,另有一例慢性肾衰治疗近半年后死亡。建议发现阻塞及肾盂积液后马上找到病因进行治疗,如保守无效,建议2周内进行手术[6,7],避免肾功能进一步受损。


    使用SUB装置并不意味着取代传统手术方法治疗输尿管梗阻,只是当传统方法失败、有禁忌、再阻塞风险较高时的一种替代方法。紧急减压成功率是高的(>98%),但培训是必须的。设备通畅能够长期保持(92%),随访平均时间为18个月(30-1460天),98%的病患在埋置设备后肌酐浓度明显改善。使用SUB设备的病例中有5%出现结石碎片阻塞,2%出现扭结,1%血凝块阻塞。在开始进行常规的预防性的冲洗后,碎片阻塞不再是主要问题。

    10.结论

    皮下输尿管旁路系统可有效应用于猫的输尿管阻塞,且具有操作简单、手术时间短、损伤小的特点,只要经过恰当的培训后,在猫病例上应用此设备要比其他替代物有更少的长期和短期的并发症,如能克服成本过高或有类似产品替代则易得到较好的推广,使更多的病例得到有效救治,但仍要注意此设备只是解决急性阻塞和保证通畅,手术宜早不宜迟,对长期慢性肾衰仍需常规方法治疗。

    参考文献

    [1]BerentA.Ureteral obstructions in dogs and cats:a review of traditional and newinterventional diagnostic and therapeutic options. J Vet Emerg Crit Care.2011;21(2):86-103.

    [2]Berent A,WeisseC,Bagley D.2011.The use of a subcutaneous ureteral bypass device for ureteralobstructions in dogs and cats. Abstract,European College of Veterinary InernalMedicine,2011,Seville,Spain.Journal of Feline Medicine and Surgery 2014, Vol.16(6) 536–540

    西湾彩票[3]Berent A,WeisseC,Todd K,Bagley D。The use of locking-loop nephrostomy tubes in dogs and cats:20cases(2004-2009)。 J Am Vet med Assoc。2012; 241(3):348-357。

    [4]HorowitzC,Berent A,Weisse C,et al。Predictors of outcome for cats with ureteralobstructions after interventional management using ureteral stents or asubcutaneous ureteral bypass device[J]。Journal of feline medicine andsurgery,2013,15:1052-1062。

    西湾彩票[5]AzharRA。2010。Successful salvage of kidney allografts threatened by ureteralstricture using pyelovesical bypass。

    [6]小动物临床手册(第四版)。施振声主译。中国农业出版社。2005,522.

    [7]猫咪家庭医学大百科。林政毅,陈千雯著。麦浩斯出版。2015,179.

    本文作者

    杨安琪

    2006年毕业于黑龙江八一农垦大学动物医学专业,之后一直在北京从事小动物..
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