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麻醉监控之有创动脉血压
  • 心血管
  • 2018-06-19 10:51:59
  • 来源: 朱保学1杨晓峰2张迪3
  • 动脉血压是麻醉监控中最重要的参数之一。目前兽医临床多采用示波法和多普勒仪检测法进行间接动脉血压检测。

    摘要:动脉血压是麻醉监控中最重要的参数之一。目前兽医临床多采用示波法和多普勒仪检测法进行间接动脉血压检测。笔者在临常规麻醉监控中已经使用动脉穿刺置管,进行直接血压动态变化监测。该技术对于危重动物及重大手术中的血压变化,评估动物状态等方面具有重要的意义。

    关键字:动脉血压,麻醉监护,动脉穿刺,足背侧动脉,犬猫

    一、原理意义

    动脉血压(Arterial blood pressure,ABP)是麻醉监控中最重要的参数之一,根据测量方法可分为有创血压(Invasive blood pressure,IBP)和无创血压(Noninvasive blood pressure,NIBP)监测两种。

    有创血压监测又称为直接血压监测(Direct blood pressure)通过直接测量获得血压参数,即将充满液体的测压管道与动脉留置导管连接,通过特制转换器将流体压力转变为电信号,再通过计算公式,将所测血压显示于监护仪屏幕。有创血压监测的方法不仅可以获得实时精确的血压动态变化,而且可以通过所示动脉波动图,评估机体循环状态。

    但该方法对临床设备以及专业人员操作技能条件要求较高。无创血压通过间接测量获得血压参数,目前兽医临床常使用的法包括以下两种:(1)示波法(Oscillometry),即将充气袖带环绕四肢或尾根部,监护仪按照人工设定频率自动充气放气,放气过程中监护仪器侦测动脉搏动,并将相对应的血压值显示于屏幕。该方法的优点为操作简易,可测定收缩压舒张压平均动脉压和脉搏;缺点是血压数值受到袖带大小和安装影响,且需要多次测量取平均值;血压过低或过高时测量不精确(图1a)。(2)超声多普勒法(Doppler ultrasonography),即选择合适袖带缠绕于动物前肢或后肢肢体,在相应指端掌内侧剃毛,将带着耦合剂传感器探头置于剃毛处。操作者施加适当压力,通过滑动探头寻找最佳位置监听“嗖嗖”的动脉血流搏动声音。确认位置后,手动充气袖带压迫动脉至血流声音消失,然后慢慢放气直到恢复动脉血流声音。在该过程中,听到的第一个血流脉冲声音所对应的时压力计参数即被认为是收缩压。超声多普勒法的优点可测得脉搏次数和节律,缺点是只能测得收缩压,且动物处于低血压时不精确,并且同样受到袖带大小安装影响,需要剃毛和专人测定(图1b)。

     

    图1a 金毛犬在接受示波法测量血压

    (收缩压135 mmHg,舒张压85 mmHg,平均动脉压102 mmHg,脉搏86次/分钟)。

     

    图1b. 进行超声多普勒法所需要的仪器和设备

    (超声法多普勒血压仪、测量探头、压力计(含充气装置)、耦合剂、血压袖带、袖带软尺、电推、胶带)

    二、适应症

    有创动脉血压监测方法适用于危重动物及重大手术麻醉中血流监测,所建立起来的动脉通路,可用于反复采集血液进行血气分析。

    三、操作方法

    3.1主要设备

    有创血压监护仪(MIDMARK cardell’touch)、一次性压力传感器(UTAH MEDICAL PRODUCTS)、输液加压器、肝素化生理盐水500 mL、20G-24G留置针(图2)。



    图2. a检测有创血压基本材料:肝素化生理盐水、留置针(20-24 GA)、肝素帽、一次性有创压力转换器、输液加压器。b与一次性有创压力转换器配套的有创血压监测仪。

    3.2 穿刺部位

    西湾彩票进行直接动脉血压监测前,需要留置动脉导管。兽医临床可用的动脉包括耳动脉、足背动脉和尾动脉。在小动物临床以足背侧动脉较为常用,解剖位置如图3所示。

     

    图3 剥离了表面静脉和神经的左侧脚踝背侧观解剖图。

    3、主要操作过程   

    ① 将压力传感器电缆插头与监护仪电缆线连接,输液装置插头插入肝素化生理盐水(肝素浓度2-4单位/mL),并将输液加压器加压至200~250 mmHg,排空测压管道空气。

    ② 在检测前需要进行参数校准,主要过程如下:将转换器放置与心脏同一平面并固定;转动三通阀使传感器与大气相通,点击监护仪校零。当显示屏显示“校零成功”后,将三通阀转动与动脉测压管道相通,即校零完毕(图4)。

    ③选择足背侧动脉进行穿刺,操作前穿刺部位常规剃毛消毒。

    ④触感动脉搏动,确定进针位置,如果穿刺成功,留置针中会有一定量动脉血波动样流入,退出针芯确定血流通畅后迅速连接肝素帽固定(图5)。

    ⑤传感器针头刺入动脉导管,监护仪随即显示所测的动脉收缩压、舒张压、平均动脉压数值与波形(图6)。

     

    图4a 传感器连接监护仪和加压肝素化生理盐水。


         图4b 校零成功,准备完毕。

     

    西湾彩票图5 如果穿刺成功,留置针中会有血流流入;

    退出针芯,可见血液随脉搏搏动频率涌出,确定血流通畅后迅速连接肝素帽。

     

    图6 动脉导管连接测压管道,监护仪显示动脉收缩压、舒张压、平均动脉压及波形。

    四、监测

    临床以毫末水银柱(mmHg)为单位表示动脉血压。正常情况下,犬的动脉血压数值为:收缩压110~160 mmHg,舒张压50~70 mmHg,平均压60~90 mmHg。在理想的麻醉监护中,除需要对动脉血压数值进行检测外,还需要观测动脉压力波形。动脉压力波形主要由上升支和下降支组成。在心室快速射血期,动脉血压迅速上升,管壁被扩张,形成脉搏波形中的上升支;峰值最高点即为收缩压(图7a)。心室射血后期,射血速度减慢,进入主动脉的血量少于由主动脉流向外周的血量,故被扩张的大动脉开始回缩,动脉血压逐渐降低,形成脉搏波形中下降支的前段。随后心室舒张,动脉血压继续下降,形成下降支的其余部分。其下降支上有一个切迹,称为降中峡。降中峡发生在主动脉瓣关闭的瞬间。因为心室舒张时室内压下降,主动脉内的血液向心室方向返流。这一返流使主动脉瓣很快关闭。返流的血液使主动脉根部的容积增大,并且受到闭合的主动脉瓣阻挡,发生一个返折波,因此在降中峡的后面形成一个短暂的向上的小波,称为降中波;下降支的最低点为舒张压(图7b)。

      

    图7 a收缩期波形


    b 舒张期波形。

    五、并发症和预防方法

    (1)反复穿刺拔管易造成局部血肿、出血、感染及空气栓塞,操作者应熟悉解剖位置及穿刺方法,尽可能一次穿刺成功;若穿刺失败应压迫止血5 min以上,尽量避免再次操作。操作过程保持无菌,避免空气以及血凝块进入动脉,尽可能减少导管留置时间。

    (2)采集样本进行动脉血气分析时,为避免肝素影响检测结果及过多失血,可准备两个注射器,先抽取2-5 mL血液弃去,再换另一个注射器采集化验血液;采集完毕后,注入适量肝素化生理盐水,防止留置针堵塞。

    (3)可能的并发症包括血栓、动脉瘘管、动脉瘤等,比较罕见,一旦发生应及时拔除留置导管,按压止血,并给予适当治疗。

    六、注意事项

    (1)保证输液加压器处于正常压力范围(200~250 mmHg),肝素化生理盐水持续冲洗动脉导管,防止堵塞。

    (2)测压管道、动脉导管要稳定固定,防止脱落、弯折、受压、扭曲,确保连接前空气排尽。

    (3)在进行测量前应进行仪器校零。压力转换器位置应与动物心脏保持同一水平面,并在整个测量过程中保持不变;如果发生高度变化,应重新校零。

    有创血压能准确提供实时可靠的动脉收缩压、舒张压、平均动脉压,而这些数据是临床危重动物及重大手术麻醉监控重要指标之一。不仅如此,建立的动脉通路还可为动脉血气采集提供条件。因此该项操作技术在临床具有很重要的应用价值。 

    参考文献

    [1]犬猫解剖学彩色图谱(英)多恩(Done,S。H。),(英)古迪(Goody,P。C),(英)埃文斯(Evans,S。A)D等著 ;林德贵,陈耀星译。-沈阳:辽宁科学技术出版社,2007。1

    [2]獸醫麻醉學手册 William W.Muir,III John A.E.Hubbell.Richard M.Bednarski.Phillip Lerche 原著;王咸祺審閱;王咸祺,王慧如,邱上輔、黃欣瑜編譯.第五版,臺北市:臺灣愛思唯爾,2014.5

    西湾彩票[3]Small Animal Anesthesia and Pain Management,Jeff Ko:Manson Publishing,2013

    [4]图1-2,4-6,由北京派仕佳德动物医院林华、樊明川提供。

    作者:朱保学1杨晓峰2张迪3(1北京派仕佳德动物医院 2北京益仁恒业科技有限公司 3中农大动物医学院)

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